Go to Top

Inschrijven

Indien u patiënt wilt worden van onze tandartspraktijk en zich bij ons wilt laten inschrijven, kunt u telefonisch contact met ons opnemen of onderstaand inschrijfformulier invullen en versturen. Na ontvangst van uw inschrijving nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op voor een intake. Tevens krijgt u via de post onze brochure toegestuurd. Wij verzoeken u vriendelijk deze goed door te nemen voor uw eerste afspraak. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Uw Voorletter(s) (vereist)

Uw Voornaam (vereist)

Uw Achternaam (vereist)

Uw Geboortedatum (vereist)

BSN (sofinummer) (vereist)

Uw Adres (vereist)

Uw Postcode (vereist)

Uw Woonplaats (vereist)

Uw Telefoonnummer (vereist)

Uw Mobiele nummer

Uw E-mailadres (vereist)

Hoe heeft u ons gevonden?

Bijzonderheden zoals o.a. medisch: